Dashboard Monitoring

Kecamatan *

Nama Lengkap * Masukkan nama lengkap

Tempat Lahir * Masukkan tempat lahir

Tanggal Lahir Masukkan tanggal lahir

Alamat KTP Masukkan alamat sesuai KTP

RT/RW Masukkan RT/RW (cth: 001/002)

Kelurahan/Desa Masukkan nama Kelurahan/Desa

Agama

Islam

Kristen (Protestan)

Katolik

Hindu

Buddha

Konghucu

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Nomor Telepon Masukkan nomor telepon

Universitas Masukkan nama universitas

Jurusan Masukkan nama jurusan

Program Studi Masukkan nama program studi

Nomor Induk Mahasiswa Masukkan NIM

IPK Masukkan nilai IPK (cth: 3.5)

Semester/Tingkat Masukkan semester atau tingkat

Tahun Masuk Masukkan tahun masuk

Nama Ayah Masukkan nama lengkap

Nama Ibu Masukkan nama lengkap

Jumlah Tanggungan Masukkan jumlah tanggungan

Rata-rata penghasilan Masukkan rata-rata penghasilan kotor per-bulan (Ayah dan Ibu)

Status Beasiswa

Baru

Lanjutan

Pasfoto 3x4 Pasfoto dengan latar biru Ukuran file maksimal 2M.

Proposal Bantuan Beasiswa dari Keluarga tidak mampu Proposal Bantuan Beasiswa dari Keluarga tidak mampu Ukuran file maksimal 2M.

Surat Rekomendasi Surat Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah yang diketahui Camat; Ukuran file maksimal 2M.

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi Dokumen Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi asli Ukuran file maksimal 2M.

Kartu Tanda Mahasiswa Fotocopy KTM semester yang diduduki yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Kartu Rencana Studi Fotocopy KRS Semester yang diduduki yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Kartu Hasil Studi Terakhir Fotocopy KHS terakhir yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Transkrip Nilai Terakhir Fotocopy Transkip Nilai Terakhir yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Akreditasi Perguruan Tinggi Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi minimal C yang Ukuran file maksimal 2M.

Akreditasi Program Studi Fotocopy Akreditasi Program Studi minimal C yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Kartu Tanda Penduduk Fotocopy KTP Wilayah Kabupaten Gunung Mas yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Kartu Keluarga Fotocopy KK Wilayah Kabupaten Gunung Mas yang dilegalisir Ukuran file maksimal 2M.

Surat Keterangan Belum Berkeluarga Surat Keterangan Belum Berkeluarga (menikah) dari RT dan diketahui Kepala Desa/Lurah Ukuran file maksimal 2M.

Surat Keterangan Belum Bekerja Surat Keterangan Belum Bekerja dari RT diketahui Kepala Desa/Lurah Ukuran file maksimal 2M.

Surat Keterangan Tidak Mampu Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah Ukuran file maksimal 2M.

Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Dibubuhi Materai) Ukuran file maksimal 2M.

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain Dokumen Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (dibubuhi materai) Ukuran file maksimal 2M.

Surat Pernyataan Keabsahan Data Surat Pernyataan Keabsahan Data yang diberikan (dibubuhi materai) Ukuran file maksimal 2M.

Buku Tabungan BPD Prov Kalteng Fotocopy buku rekening Bank Pembangunan Daerah Prov Kalteng atas nama Pemohon Bantuan Beasiswa yang masih aktif Ukuran file maksimal 2M.

Bukti Sah Penggunaan Beasiswa/SPJ Bukti Sah Penggunaan Beasiswa/SPJ Tahun Sebelumnya Ukuran file maksimal 2M.

Lokasi *

PENGAJUAN BEASISWA KELUARGA TIDAK MAMPU